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  • 三明医改的主要做法
  • 2018-11-13 来源: 作者:詹积富
  • 三明医改从2012年2月份开始,到现在已经6年多了。触发改革的动因,主要是因为三明是一个老工业城市,也是一个经济不太发达的山区城市。当时城镇职工医保有40万人,赡养比是2.06比1,2010年出现基金亏损1.4亿多元,到了2011年亏损了2.08亿。亏损的原因有几个方面:一是城镇在职的和退休的职工赡养比,每年都在下降,到2017年已经下降到1.54:1,也就是说1.54个在职职工要养一个退休人员。第二个原因是医疗费用的过快上涨。全市的22家县级以上医院医药总收入四年多就翻番,年均增长都在18%左右。第三个原因是医疗技术的发展,老百姓的健康需求增加,加之医疗费用上涨带动了医院收入的上涨,所以医保基金不堪重负,就亏损了。2000年的时候,县级以上22家医院总收入才3亿多,到2005年就翻一番达到6亿多,到2010年就涨到14亿多,到2011年增长到16亿多,将近17亿,所以这样一个高速的增长幅度,导致基金亏损,百姓看病承受不起,这些原因就促使我们着手开始改革。

    三明医改主要的做法应该说不复杂,路径也是很简单。首先我要说的是,三明医改之所以能够顺利走过来,得益于党中央、国务院的正确领导,得益于省委、省政府的正确领导,得益于市委书记、市长对医改工作的坚强支持,市委、市政府是医改工作的坚强后盾。

    总的来说,三明医改是以2012年2月26日《关于努力降低医疗成本,提高“三险”资金运行使用效益的专题会议纪要》为改革开篇。应该说医药、医保、医疗多方面的问题,不仅仅是一个经济上的问题。换句话说,这不仅仅是医药费用负担的问题,还有更深层次的问题。比如说医生有一些灰色收入,只开贵的,不开对的;医院由于财政对医院支持不够,导致有逐利行为,再加上社会其他的一些因素等等。那么,不正确的医疗行为根源是什么?在设计整体制度框架的时候,我们首先就是剖析这些问题的根本原因,到底是由医院造成的?还是由广大医务人员造成的?还是由于社会制度造成的?我们认为,造成这些问题不能怪白衣天使,不能怪医院,也不能怪院长,这主要是制度造成的。那么制度的制定者是谁?邓小平说过,“好制度会让坏人变好人,不好的制度让好人也会变成坏人”。所以,从政府制度的角度来说,要由谁来牵头?那就是从党委、政府自已来组织改革。

    分析结果以后,我们就提出来,改革要从4方面进行。首先就是要改不合理的制度,即改革政府管理体系;二是要改革药品流通,即改革药品管理体系;三是要改革医保不合理的制度,即改革医保管理体系,最后才对医院进行一些制度上的梳理,即改革医院管理体系。这就是整个三明医改制度顶层设计思路。

    2015年12月19日,全国人大常委会副委员长、农工党中央主席陈竺在三明市第一医院实地考察。

    对政府改革的第一条就是理顺领导体制,市委、市政府果断地把涉及到医疗、医保、医药的有关工作,归入一个人分管。我当时是分管农业的副市长,同时分管卫生、人社、药监以及财政有关的社保工作,从领导的分管体制上理顺,就让领导团队能够比较顺利的进行多方面的改革。政府改革的第二个方面,就是把约束或者说导致医院逐利这些医院“围墙外”面的事情,由政府果断梳理,敢于担当。比如把医院的人事、分配、特别是编制的管理等把围墙内的权利交给院长。政府改革第三项,就是要尊重白衣天使的劳动、尊重医务人员的价值,首先就对院长实行年薪制,院长年薪全部由财政承担,由同级卫计部门按月预发。第四个就是医院的硬件建设由政府承担。市委市政府做出一个很重要的决定,就是明确所有的公立医院,是作为党委政府必须为老百姓健康保障的一个特殊的部门,医院的建设、大型设备购置一律由政府承担,同时对医院的历史旧债也由政府承担。也就明确了医院的定位,医院是政府必须掏钱去建设的一个公共部门。此外,政府对医院的运行还设计了一套6大类40项考核评价体系,这个考核评价体系相当于牵住了医院的牛鼻子。我们提出要让公立医院回归公益性质,政府就要承担政府应该承担的责任。比如说人才培养,比如说医务人员的周转房,这些都要由政府承担。可以说现在三明市县两级对所有的公立医院,对以上几条的责任,我们已经尽最大的努力承担起来,才能让改革顺利一路走来,也让公立医院最大程度回归公益性。

    改革的第二个内容,就是改革医药。大家知道现在医院的收入来源于医保基金和老百姓的医疗费用。从分析来看,为什么医疗费用每四年就要翻一番。是不是没有办法去挤压?如果没有办法挤压,那政府财政、老百姓、基金就要共同承担。但是,根据我多年的工作经验来看(我在省里是当药监局副局长,也是医改领导小组成员、医改办副主任,兼任省招标领导小组成员,是招标办三个正副主任之一,同时也是这个制度的设计者),我感觉到在医药领域应该是有很大的空间,而且这里面的问题应该说还不少。比如说关于药品回扣问题,和药品加成是不是有关?药品加成解放初期就有了,为什么过去有药品加成,从工厂到医院就没有回扣现象,原因就在于目前的药品流通体制出了问题。主要是国家药监局2000年成立以后,放开了药品批发企业的经营,再加上原来国有的药品流通公司都已经改制成私人的,再加上在实行整个市场经济当中,应该说市场经济是法制经济,但是药品流通领域是充满着违法行为。比如说药品公司过票,这种行为对于药品经营企业来说,是违哪条法呢?药法里面叫“不允许出租、出借证照”。对于医药代表来说,它是属于挂靠经营。所以这整个链条都是充满着违法经营的行为。有了可以过票洗钱,所以就有了回扣的空间。这是一个源头。可以说,现在药品的中标价格,原则上出厂价格不会超过30%,也就是医药代表的黑话“零五扣、一零扣、一五扣、二零扣、二五扣”,三零扣也就是说出厂价格在招标价的30%,那如果到了医院再加15%,所以就推动了医院的医药费用、年年高幅增长。这就是分析的原因。

    对于医药改革其实也很简单,并不复杂。首先就是对那些“神药”进行了监控,也就是陈竺副委员长说的“疗效不确切,价格很高很确切”的药品。2012年4月份文件一出台,5月份当月药品使用金额就减少了1670多万元,当时一个月用药也就大概在7000万元左右,这是第一招。第二招就是对福建省当时七标、八标的药品进行重新梳理,叫药品限价采购。即由各个医院根据临床需要上报所需要的用药,由市医疗保障基金管理中心(以下简称医管中心)和卫计委招标采购办联合进行采购、遴选,实际上就是对一些过分虚高的药品进行排除,这是第二招。第三招就是对医院院长考核评价体系里面设置了“药占比”。刚开始有一些院长,有一些医生不够理解,到改革第二年、第三年,第四年……大家还是比较认可的。药品领域是一个非常重要的改革,在这方面改革也取得了一些成绩。2017年有些医院药品耗材的比重已经下降到28%,这一点可能全国其他地方还是有点难度的。

    第三方面,就是对医保的改革。我国现在9亿多人是参加新农合,1.8亿参加职工医保,还有3亿多参加城镇居民。应该说当时的卫生部把新农合接手过去,从当时的角度来说是非常困难的,个人觉得这个制度设计一路走来是非常好的,为全国,特别是为农村的广大农民做了一件非常好的事情。但是现在这三个医保分布在人社和卫生,从使用的医保报销目录、到诊疗目录、到诊疗标准都不一样,再加上有一些医保目录里面,还有好多是属于不是治疗的药品。加上其他的一些人为因素,所以就变成了医保基金没有使用好。从这个角度来分析,医保里面也是大有文章可做。

    医保改革就是把三个医保整合在一起,那么怎么整合呢?市委、市政府下决心成立一个医疗保障基金管理中心,为什么叫“保障”呢?我们认为基本医疗就应作为全心全意为老百姓服务的政府必须提供的,所以就叫医疗保障基金,这个中心作为市政府的一个直属机构。第二就是把原来分布在人社跟卫生的医保这些部门整合起来,第三是原来每个县为单位,全部统筹到市级层面,实行垂直管理,包括党委都是实行垂直管理。这个机构现在因为国务院层面还没明确放在卫生还是放在人社,所以就绕道走,就是市政府直属机构,同时委托市财政局代管。目前运行这么多年下来非常顺利,同时也感觉到医管中心的成立是正确的,为整个三明医改做了很多事,使医保基金提高了很多效益。

    最后一个改革,就是对医疗的改革。一是对22家公立医院院长实行年薪制,二是实行医生、医技人员年薪制,“全员目标年薪制”。改革前2011年,全市22家公立医院工资总额才3.8亿,到2017年工资总额已经达到11.02亿,翻了2倍多。改革前医务人员平均工资就是4万左右,到去年2017年平均工资是10.43万,最高的主任医师已经超过50万,在公立医院改革取得突破,进展比较顺利之后,我们对基层医疗机构也进行了改革,即“四级联推”,就是市级医院,县级医院,乡镇卫生院,社区卫生服务中心和村卫生所联动进行改革。

    对医疗改革,我的感想首先第一条就是要认同医务人员的劳动价值,制度设计就是要让他们的收入在社会平均工资的3倍以上。医疗改革,感觉到欠账还是比较多的,到目前为止,设计的在工资总额范围内医生最高年薪30万,应该说还没有让每个人都拿到,所以我们称之为“目标年薪”。因为三明这个地方的工资水平还是比较低的,全国的工资差异还是比较大,这个要因地而异。当然要实行年薪制,就必须打破原来人社部门对公立医院进行管理的工资制度,如果不打破,那么改革就寸步难行。比如医院原有的工资总额是由基础工资、绩效工资构成,基础工资很低,绩效工资提取也不高。医院的绩效是按照医疗收入的14%来提取的,它的基数是医疗收入,所以就促使医院把医药总收入做大,医院如果形成结余,60%-70%做福利基金,医院有结余就会拿来发奖金,这个就导致了逐利。这个制度不太合适,国务院就提出了要建立符合卫生行业特点的薪酬制度,这条应该是对医疗改革的一个重点。工资总额制度是我们改革比较成功的地方,在这个制度设计的关键就是,打破了原来的工资制度,同时工资总额不能够与药品、耗材挂钩,也不与检查化验挂钩,真正体现医务人员劳务价值。同时政府保持对医院原来的运行的投入,比如说床位补助。另外,对医院取消了药品加成,按照2011年医院的药品毛利1.1亿来计算,政府承担10%,全市所有公立医院共1100万每年都足额到位。

    党委政府这几年通过医改,确实认识到了政府应当承担建设医院的责任。大家不要忘记,我们三明是经济不发达的地区,是原来红军长征出发地之一,在这种财力不好的情况下,每一个医院的建设还是不错的。比如沙县医院,陈竺副委员长都感到惊叹,在北京完全足够三甲医院的硬件水平,在学科建设方面,我们只有建宁县没有ICU,其他各县都有。

    介绍完上面的几个情况,我们改革这几年来到底有那些改革成果。跟大家分享的第一个最重要的是,我们各级党委、政府充分认识到要让公立医院回归到公益性质,就必须承担建设责任、还要承担监督责任、管理责任,这是我们感觉到最重要的。再一个,就是从老百姓得到实惠角度来说,我们三明所有的报表,从医院运行报表来说也好,从基金运行报表都在“健康三明网站”上公布。我们老百姓的看病费用,住院费用在县一级医院次均在三到四千块钱,个人承担的整个费用(我们不是讲政策内、政策外,我们三明医改从2012年以后都是讲全口径的费用)就是承担1500块钱左右。到我们三甲医院,个人承担的费用也就是在2000块钱到3000块钱左右,我们在全省的年报当中,这几年下来我们的费用都是最低的。当然我们说费用低不等于说是好的。但是我们要解决老百姓看病贵问题也是我们医改当中应当予以考虑的。现在我们老百姓住院,过去都要带很多现金,少则五千,多则一万,甚至几万。现在县里面看病带500块,到三甲医院带1000块钱预缴金就可以了。

    2011年三明县级以上医药总收入17亿左右,6年的改革下来我们去年的医药总收入才27亿左右,如果不改革,去年我们的医药总收入肯定是要超过45亿,45亿和27亿之间的差额就是十几个亿。这十几个亿,就是老百姓口袋少掏了、基金少出了,所以现在老百姓看病的费用不但没有增加,比改革前还减少了,我们基金不但没有亏损,而且年年还结余。所以从这条来说,我们感到如何适时有效的改革、调整理顺医疗服务价格是非常非常关键的。我们原来医疗服务价格设置是不科学的、计划经济色彩是很浓的,有些甚至是只计原来的成本,而不计我们医务人员的劳务价值,所以医疗服务价格我们6次调整,都是精心设计的。当然我们调整了4000多项医疗服务价格,调整之前我们做了非常全面的调研,测算是有诀窍的,调整的顺序是把握好的,体会是先腾出空间,再根据上一年度医疗服务量,同时要兼顾22家公立医院比较公平的享受到。我们的诊察费在全国来说应该是比较高的,主任医生48块,中医78块。我们看到北京的调整幅度比较大,一些专家费有的达到500块,在我们三明这个地方还不行。有些同志会说,诊察费调整是不是增加老百姓负担,我们觉得如果增加老百姓负担,改革是改不下去的。我们是在不增加老百姓负担的前提下调整医疗服务价格。

    三明医改有一条,我们所有改革文件都是上网的。我们老百姓费用的情况是上网的、我们医院的运行情况也是上网的,我们医务人员的年薪收入也是上网的,包括我们医保基金运行也是上网的,老百姓使用的药品耗材价格也是上网的,可以说是全公开、全透明的。再一个和大家分享的是我们对公立医院改革取得阶段性成效后,2014年就对乡镇卫生院进行改革,2015年又在城市、县城设置了医养结合卫生服务站,我们把医保开通到服务站。2016年又把改革再延伸到村一级,让老百姓在家门口就可以看病,享受医保刷卡服务。村卫生所是由各个县卫计局和乡镇卫生院办的。实事求是的讲就是公立医疗机构。人、财、物、药事、医事的责任都是由乡镇卫生院承担,连牌子我们都是统一制作的。我们认为只有把这个事情做好了,老百姓在家门口可以看病。还有一些比如高血压、高血糖这些特殊病种的药品能够免费送到老百姓家门口。这样才能筑牢网底,分级诊疗才能够真正实施。现在分级诊疗的话题很热,我对分级诊疗有四句话“一个是基层接的住,老百姓愿意去、信的过,第三是上级医院舍得放,第四是医保政策跟的进”。那么我们村卫生所建立以后,我们“四级联推”就基本完成了。国家09年提出的“四基一公”(基本医保、基本药物、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务、公立医院改革)我们三明就基本完成了。下一阶段就是继续深化,倡导内涵式发展,而不是外延发展。最后,我想说,三明医改绝不是完美的模式,医改要因地、因时制宜,不是完全可以照搬照套,三明医改也还在路上。


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